Die ursprüngliche Bedeutung des lateinischen Wortes qualitas = Beschaffenheit ist aus dem allgemeinen Sprachgebrauch fast völlig verschwunden. Im Ausdruck „Erlebnisqualität“ klingt noch an, dass „qualis“ eine Frage meint, nämlich: „welche Beschaffenheit“ „was für ein?“ Wer also ständig das Wort „Qualität“ benutzt, sollte wissen, dass damit ursprünglich eine Frage an den Gegenstand gemeint ist, und zwar nach seiner Eigenart und keine Aussage über seine Güte. Im heutigen Sprachgebrauch lässt sich allerdings mit dem Begriff „Qualität“ trefflich Werbung treiben. Überall versprechen uns frei erfundene Qualitätssiegel immer nur das Beste. Qualität in diesem Sprachzusammenhang ist immer nur etwas Behauptetes, ihr Nachweis zeigt sich erst im Nachhinein, sei es im persönlichen Gebrauch oder im allgemeinen Marktgeschehen. Qualität ist also zunächst nichts als ein Versprechen, das im persönlichen Gebrauch und im Marktgeschehen überprüft werden muss. Qualität ist ein Werbebegriff geworden.
Der Begriff „Qualität“ gehört zu einer Gattung, die ich in Anlehnung an den Begriff „Gutmensch“ als „Gut-Begriffe“ bezeichnen möchte. Andere „Gut-Begriffe“ sind z. B. Effizienz und Leistung, Heilen und Helfen, Information und Innovation. Diese Begriffe sind u. a. dadurch gekennzeichnet, das man von ihnen immer und bedenkenlos ein „mehr desselben“ 1 fordern kann, und das der Forderer dieses „mehr“ dabei automatisch auf der „guten“ Seite steht. Niemand kann – auf den ersten Blick – etwas gegen mehr Qualität oder gegen mehr Effizienz sagen. Skeptikern, die genauer nachfragen wollen, was und wie denn nun verbessert werden soll, oder gar eine vorangehende Analyse des Mangels, der da verbessert werden soll, verlangen, wird so von Anfang an die Existenzberechtigung entzogen. Mit ihnen wird sich gar nicht befasst, eine ernsthafte Diskussion findet nicht statt. Wie wichtig aber eine gründliche Analyse dessen ist, was und warum verbessert werden soll, zeigt z. B. HEYDWOLFF 2 , der herausstellt, was es bedeutet, bedenkenlos mehr Effizienz zu fordern, und die Ausdehnung der Effizienzforderung auf zwischenmenschliche Beziehungen als „antisozial“ und „Missbrauch des anderen“ entlarvt hat.
Solange diese „Gut-Begriffe in ihren angestammten Bereichen – d. h. für den Begriff „Qualität“ also in der Werbung – verbleiben, kann damit nicht viel Schaden angerichtet werden. Jeder weiß, wo „Qualität“ draufsteht, muss noch lange nicht Qualität drin sein. Aus diesem Grunde ist es sinnvoll und bisher auch weitgehend praktiziert, daß sich der Gesetzgeber aus dieser Prüfung von Qualität herausgehalten und sich auf die Einhaltung von Mindestanforderungen beschränkt hat. So ist die TÜV-Plakette für das Auto kein Qualitätssiegel, sondern lediglich der Nachweis, daß bestimmte Mindestanforderungen (Messwerte) eingehalten werden.
Eine völlig neue Dimension wird nun aufgestoßen, wenn jemand behauptet, er könne Qualität von vorneherein (also nicht wie oben beschrieben im Nachhinein) überprüfen und durch geeignete Maßnahmen garantieren. Sehen wir einmal davon ab, daß diese Behauptung selbst schon wieder eine Werbung (also ein bloßes Versprechen) ist, so impliziert diese Behauptung, über geeignete Prüfmethoden zu verfügen. Der Werbebegriff „Qualität“ wird nun behandelt wie ein Begriff, der einen Gegenstand oder Sachverhalt bezeichnet. Qualität ist hier nichts „Gutes“ an sich, wie in der Werbung, sondern das, was einen bestimmten Messwert erreicht hat. Anschaulich kann man sich das verbildlichen, wenn man von der Werbeabteilung eines Herstellers in die Abteilung Materialprüfung wechselt. Während in der ersten munter drauflos versprochen werden kann, wird in der zweiten mit technischen Apparaturen die Einhaltung bestimmter Messwerte geprüft. Wer den Begriff „Qualität“ benutzt, muss also immer angeben, ob er den Werbebegriff oder die Messwertprüfung meint. „Qualität“ an sich gibt es also gar nicht.
Die Verbindung des Wortes „Qualität“ mit dem Wort „Management“ suggeriert nun, als könne man Qualität im Sinne von Güte (also den Werbebegriff benutzend) „managen“. Es ist kein Zufall, daß die Veröffentlichungen über Qualitätsmanagement diese notwendige Begriffsklärung nicht vornehmen. Vielmehr lässt man den Begriff „Qualität“ zwischen dem Werbebereich und dem Gegenstandsbereich oszillieren. Auch die in den QM-Systemen übliche Definition von Qualität („Erfüllungsgrad der an ein Produkt oder eine Dienstleistung gestellten Forderungen“) bleibt in ihrer Unbestimmtheit in Bezug auf den Gegenstand bzw. Arbeitsbereich genau zwischen diesen beiden Bedeutungsebenen (Werbebegriff – Messwertangabe) stecken. Nach meiner Meinung ist es durchaus gewollt, die Aura des Werbebegriffs zu erhalten. Denn die saubere Unterscheidung des Qualitätsbegriffes führte zu der Erkenntnis, dass für den Bereich Qualitätsmanagement nur der Gegenstandsbegriff verwendet werden kann.
Aus der Notwendigkeit von Prüfmethoden für diesen 2. Qualitätsbegriff ergibt sich aber zwingend, daß es keine gegenstandsunabhängige Qualität geben kann, weil jeder Gegenstand, jeder Arbeitsbereich seine eigenen methodischen Prüfungen braucht. Das heißt, dass die Prüfmethoden für Qualität dem Gegenstand, der da geprüft werden soll, nicht nur angepasst werden müssen, sondern erst am konkreten Gegenstand erforscht und entwickelt werden müssen. Von daher erscheint es mir zweifelhaft, ob es allgemeine Managementsysteme in Bezug auf Qualität überhaupt geben kann. Bereits der gesunde Menschenverstand sagt einem, dass ein System, dass für Unternehmen mit mehreren 100 Angestellten gut sein soll, kaum auf kleine Arztpraxen oder gar auf die psychotherapeutische Einzelpraxis übertragen werden kann.
Aus der Tatsache, dass es inzwischen
Normierungen solcher Managementsysteme gibt, kann nun nicht
geschlossen werden, dass diese Normierungen auch aus der
Wirklichkeit abgeleitet wurden, denn ihre Interessengebundenheit
ist allzu offenkundig. Immer dann, wenn die Normierung vor allem
den Normierern selbst nützt, sind Zweifel am Sinn der Normierung
angebracht. Dies ist nämlich ein wesentlicher Unterschied zur
sinnvollen Normierung. Wenn Papier in DIN-Größen normiert wird,
ist das sinnvoll, und die Normierer selbst ziehen daraus gar
keinen Nutzen. Ganz anders die Normierung einer Dienstleistung.
Hier betreiben die Normierer nämlich ihr eigenes Geschäft: Sie
wollen ihre Normierung per Zertifikat und Lizenz verkaufen. 3
Hier soll aber nicht die allgemeine Fragestellung der Normierung erörtert werden, sondern konkret auf die Gegebenheiten der psychotherapeutischen Praxis eingegangen werden. Für die durchschnittliche Arztpraxis dürften sich mutatis mutandis ähnliche Überlegungen ergeben. Ich hatte herausgestellt, dass über Qualität in den Praxen sinnvoll nur gesprochen werden kann, wenn man den Werbebegriff verlässt und empirische Untersuchungen über das, was Qualität in den Praxen ausmacht, zur Grundlage macht.
Wurden nun von den Qualitätsexperten der Kassenärztlichen Vereinigungen solche Untersuchungen darüber durchgeführt, was Qualität in Zusammenhang mit der psychotherapeutischen (und ärztlichen) Praxis bedeutet? Untersuchungen also darüber, wo und welche Qualitätsprobleme auftreten, und welchen Stellenwert diese Probleme haben (Qualitätsrelevanz)? Die Antwort ist ein klares „Nein“. Stattdessen hat man aus der Industrie stammende Normierungssysteme in eigene Normierungskataloge übertragen. Aus Gründen der Ökonomie beschränke ich mich in meiner Analyse auf das von der KBV vorgelegte QEP-System.
Bevor ich dieses etwas näher beschreiben werde, will ich noch auf die sogenannte „Pilotstudie“ eingehen, auf die QEP-Vertreter in Ihren Veranstaltungen gerne hinweisen – als Beleg für die angeblich vorangegangene empirische Überprüfung. Einzelheiten zu dieser Studie werden aber seltsamerweise – vielleicht auch klugerweise – nie mitgeteilt. Ich habe daher die KV meiner Region brieflich gebeten, mir die komplette Studie (einschließlich der Darstellung des wissenschaftlich-methodischen Hintergrundes) zuzusenden. Mehr als eine telefonische Auskunft wurde mir aber nicht zuteil. Doch auch diese kurze Information ist wichtig genug, um sie hier fast wörtlich (Telefon-Protokollausschnitt, Fragen in Klammern) wiederzugeben:
„Eine Pilotstudie gebe es
nicht“.
(Sie sagen, eine Pilotstudie gebe es
nicht? Es werde doch in Veröffentlichungen und Seminaren
ständig auf eine „Pilotstudie“ verwiesen, wenn man
nach empirische Daten frage.)
„Es gebe keine Pilotstudie, sondern
eine „Pilotphase“, deren Ergebnisse auch
veröffentlicht worden seien.“
(Ob untersucht worden sei, was Qualität
in den Praxen ausmache, also der Versuch, Faktoren von Qualität
und deren Relevanz zu erfahren?)
„Nein, der Qualitätszielkatalog sei
von Anfang an vorgegeben worden.“
(Ob zwischen den teilnehmenden Praxen
differenziert worden sei?)
„Ja.“
(Nach Praxisgröße?)
„Nein, sondern nach drei Kategorien:
-
Praxen, mit Qualitätsmanagement-Erfahrung und die bereits
zertifiziert waren;
-
Praxen, die schon QM-Erfahrung hatten, aber noch nicht
zertifiziert waren;
-
Praxen, die keine QM-Erfahrung hatten.“
(Also keine Differenzierung hinsichtlich
der Praxisgröße, obwohl doch gerade kleine Praxen und vor allem
die psychotherapeutische Einzelpraxis sicherlich nicht nach einem
Qualitätsmanagement-Modell, das für viel größere Unternehmen
geschaffen worden ist, behandelbar seien.)
„Man habe von der KV
vorgeschlagen, für Psychotherapeuten einen abgespeckten
Qualitätszielkatalog zu schaffen, was diese aber ausdrücklich
nicht gewünscht hätten. Sie hätten gesagt, das sei für sie
interessant, die Version der Ärzte kennenzulernen.“
(Ob z. B. die Teilnehmer an dieser
Pilotphase bewirtet worden seien?)
„Was ich unter Bewirtung verstünde?“
(Getränke, Kaffee, etwas zu essen.)
„Das sei KV-Standard.“
Die einzige Veröffentlichung über diese „Studie“, die ich bisher ausfindig machen konnte (in: Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen; Jahrgang 100, Heft 2, Seiten 113-120) 4 , bestätigt:
1. Es handelt sich dabei nicht um eine Untersuchung, was Qualität in der psychotherapeutischen oder ärztlichen Praxis ausmacht. (Welche Qualitätsprobleme bestehen? Welche Relevanz haben diese? Dies wurde weder erfragt noch erforscht.)
2. Ob QEP für die psychotherapeutische Praxis überhaupt angemessen ist, taucht als Fragestellung ebenfalls nicht auf.
3.
Die Auswahl der Teilnehmer an dieser Pilotphase ist
hochselelektiv.
- 68% der (insgesamt 60) Praxen hatten mehr als fünf
Mitarbeiter;
- die Teilnehmer haben Vorteile oder rechnen durch ihre Teilnahme
damit, und zwar Vorteile außerhalb der QM-Anwendung selbst.
4. Die in den Seminaren vorgenommene Bewirtung trübt jedes objektive Urteilsvermögen der Teilnehmer. (Einen Gastgeber kritisiert man nicht oder nur sehr mild, auch wenn man völlig anderer Meinung ist.)
5. Eine wissenschaftlich-methodische Darstellung der Untersuchung gibt es nicht. Hier sei nur ein Beispiel der geradezu naiven Methodik herausgegriffen, die sich inzwischen ausgebreitet hat: Üblicherweise wird den Teilnehmern derartiger Veranstaltungen kurz vor Seminarende noch rasch ein Fragebogen überreicht, der dann als Grundlage der „Evaluation“ dient. Die Kontextgebundenheit solcher Fragebögen (Seminaratmosphäre, Bewirtung, Zeitpunkt: am Ende des Seminars wollen alle rasch nach Hause) wird nirgendwo reflektiert.
Nach den bisher vorliegenden Veröffentlichungen über diese sogenannte „Evaluation“ lässt sich zusammenfassend nur sagen: Hiermit sollte lediglich bestätigt werden, was zuvor im Zielkatalog ausgedacht wurde. Zum Vergleich: Man stelle sich die Untersuchung eines Medikamentes an einer derart ausgewählten Zielgruppe vor, die davon materielle Vorteile hat und zudem noch jedes Mal bewirtet wird. Das Ergebnis einer solchen „Untersuchung“ stünde ja von vorneherein fest.
Geht man unvoreingenommen (ohne vorausgegangene Beeinflussungen) an das QEP-System heran, so fällt als erstes das Ausmaß dessen auf, was hier alles als regelungsbedürftig angesehen wird. So umfasst das „QEP-Praxishandbuch“ 586 Seiten, der „QEP Qualitätsziel-Katalog kompakt“ immer noch 183 Seiten. Jeder Psychotherapeut sollte sich wenigstens den Kernzielkatalog einmal näher anschauen und seinem Gefühl folgen, was dieser in ihm auslöst. Allein die schiere Quantität ist erdrückend. Der ökonomische Grundsatz, dass nicht mehr geregelt werden soll, als notwendig, wird hier ins Gegenteil verkehrt. Hier wurde offensichtlich am grünen Schreibtisch aus Qualitätsmanagement-Systemen, die für den Industriebereich entworfen und standardisiert wurden, ein bürokratisches Monstrum geschaffen, dessen Zielgedanke einer Vollständigkeitsidee (oder sollte ich besser –„wahn“ sagen? ) entsprungen zu sein scheint.
Die in den Zielkatalogen vorgeschriebenen Dinge lassen sich im Wesentlichen in drei Kategorien einteilen:
1.
Doppelbürokratie:
Bereits woanders gesetzlich oder durch KV-Vorschriften Geregeltes
wird nochmals einer Prüfung unterzogen. Beispiel: Kap 2.2
„Untersuchung und Diagnostik“
2.
Aufbauschung von Unwichtigem:
Automatische Abläufe und Nebensächlichkeiten werden einer
Prüfung und Dokumentationspflicht unterworfen werden. Beispiel: Kapitel
2.1 „Zugang / Erreichbarkeit / Anmeldung“
3. Übergriffe in persönliche Angelegenheiten und den persönlichen Arbeitsstil des Psychotherapeuten. Beispiel: Kapitel 5.2 „Räumliche und materielle Ressourcen“
Doppelbürokratie und Aufbauschungen sind schlicht überflüssig, die Übergriffe in Persönliches sind mit einem freien Beruf nicht vereinbar. Einer juristischen Überprüfung dürften sie kaum standhalten. (Z. B. wird im Kap. 5.4.2 als Kernziel gefordert: „Jährlich werden eine Finanz-, Investitions- und Liquiditätsplanung erstellt, deren Einhaltung regelmäßig überprüft und ggf. angepasst wird.“)
Wie ist es überhaupt möglich, dass ein solch aufgeblähter Katalog als Qualitätsverbesserung entstanden ist?
Wie beschrieben ist das QEP-System nicht aus einer Untersuchung der Qualitätsprobleme in Praxen entstanden, sondern es kopiert die aus ganz anderen Zusammenhängen entstammenden Managementsysteme. Entsprechend hat man Einteilungen und Begriffe übernommen, ohne sich zu fragen, ob diese für die ärztliche, geschweige denn für die psychotherapeutische Praxis überhaupt geeignet sind. Gebetesmühlenartig zitiert man in diesem Zusammen DONABEDIANs Einteilung in „Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität“, ohne der Frage nachzugehen, ob diese Einteilung für den entsprechenden Arbeitsbereich überhaupt angemessen ist. Ich will hier meinem generellen Zweifel an der Allgemeingültigkeit solcher Einteilungen nicht weiter nachgehen (sie hierzu das oben über den Qualitätsbegriff Ausgeführte), sondern mich auf die Besonderheiten der psychotherapeutischen Praxis beschränken.
Das QEP-System will sich gemäß dieser Einteilung alleine mit der Prozessqualität befassen, es behauptet, die Prozessqualität prüfen und fördern zu können. Wie sehen denn nun die Arbeitsprozesse in einer Psychotherapie aus? In völliger Unkenntnis dessen, was den eigentlichen psychotherapeutischen Arbeitsprozess anbelangt, soll deren Qualität gemäß dem QEP-System nach den äußerlichen Abläufen in einer Psychotherapiepraxis beurteilt werden. So kommt es, dass Nebensächlichkeiten, wie Telefon, Patientenempfang und ähnliche Belanglosigkeiten einer Forderung nach Verbesserung unterzogen werden, obwohl diese rein gar nichts mit der Prozessqualität der Therapie zu tun haben.
Der Arbeitsprozess in der Psychotherapiepraxis ist von außen nämlich nicht so einfach beobachtbar. Dieser (und damit seine Qualität) findet nämlich im Gehirn 5 statt. Hier in den Gehirnen von Psychotherapeut und Patient (genauer: in der psychischen Wirkungseinheit Psychotherapeut – Patient) laufen nämlich die wirklichen Arbeitsprozesse ab, nämlich die Herstellung des Zusammenhangs zwischen den Berichten des Patienten und der psychologischen Theorie. Hier finden die Miteilungen des Patienten, seine Leiden, seine Gefühle, seine freien Einfälle Raum; im Schweigen, Nachfragen, interpretativen Deutungen des Therapeuten gewinnt das Seelische mit seinen Problemen („psychische Krankheit“) Gestalt.
Das, was im QEP-System hervorgehoben wird und aufwendig verbessert werden soll, hat mit den Prozessabläufen in der Psychotherapie faktisch nichts zu tun. Die dort hervorgehobenen Dinge sind für die Qualität völlig nebensächlich. Übertrüge man dieses QEP-System wieder zurück in die Industrie, dann würde sich dort die Prüfung der Prozessqualität auf den Zugang und Abgang der Arbeitnehmer und Materialien bis zum Fabriktor bzw. Materialdepot beschränken und vor dem Werkszaun halt machen. Geprüft würden dann allenfalls noch die Umkleidekabinen, Toiletten usw. und dieses dann als QM verkauft, der eigentliche Arbeitsprozess würde gar nicht in den Blick genommen. Im Übrigen ist die Normierung dieser Nebensächlichkeiten keineswegs wünschenswert und stellt selbst einen qualitätsmindernden Faktor dar. Denn wie der Psychotherapeut den Patienten empfängt, wie er mit ihm telefoniert, welche Hilfsmittel er im Büroalltag benutzt, das gehört zum persönlichen Arbeitsstil des Therapeuten. Eine Normierung dieses persönlichen Arbeitsstiles, wie sie QEP erzwingen will, behindert die Entfaltung der Wirkungseinheit Therapeut – Patient.
Während die Aufgeblähtheit des QEP-Systems bereits im Kernzielkatalog sichtbar wird, so wird auf der anderen Seite der Zugang zu diesen Informationen von der KBV erschwert und vernebelt. So findet man auf der Internetseite keine Möglichkeit den Qualitätszielkatalog einzusehen oder herunterzuladen, geschweige denn das Manual. Nicht einmal der Kernzielkatalog ist abrufbar (er war es noch vor einigen Monaten). Stattdessen findet man ein Fülle von werbenden, broschüreartigen Kurzdarstellungen, nicht zu vergessen natürlich die Gesetzesvorschriften und die angebotenen Seminare.
Das ist das Gegenteil von „Transparenz“, die uns von den QM-Vertretern dokumentarisch zu belegen abgefordert wird. Statt Information findet man Werbung, kritische Stimmen überhaupt nicht. Mir ist jedenfalls kein kritischer Aufsatz über dieses Thema in einer der Ärztezeitungen bekannt, dagegen eine Vielzahl von werbenden Artikeln. Das wäre alles nicht weiter schlimm (und kein Grund für diesen Beitrag), wäre Qualitätsmanagement ein freies Angebot, dass seine eigene Qualität im Marktgeschehen erst noch unter Beweis stellen müsste. Dem ist aber – wie wir alle wissen – nicht so. Keine der in letzter Zeit so zahlreichen werbenden Artikel für Qualitätsmanagement, die nicht die gesetzliche Zwangsverpflichtung betonten. Diese wird zwar von den Seminaranbietern bewusst im Hintergrund gehalten, sie werden nicht müde, den Nutzen von QEP zu betonen. In den Seminaren wird QEP breit und ausführlich dargestellt, eventuell sogar auf die Historie von Qualitätsmanagement eingegangen. Nur was das alles mit der Arbeit in einer psychotherapeutischen Praxis zu tun haben soll, erfährt man nicht. Bleibt man hartnäckig und lässt sich nicht von der freundlichen Seminaratmosphäre und der recht guten Bewirtung blenden, sondern fordert konkrete Beispiele für den Nutzen, dann kommt es zum Phänomen des Umschlags ins Banale. Die Antworten sind regelmäßig von einer solchen Trivialität, das sie beim Kabarett-Vortrag zum Lacherfolg taugten, in der Verfassung des Seminars führen sie nur zum perplexen Schweigen, als gehöre es sich nicht, so hartnäckig nachzufragen. Dieser Umschlag ins Banale ist kein Zufall oder Einzellfall, sondern die konsequente Folge unzutreffender QM-Konzepte.
Hier sollen nur drei solcher Banalitäten, die öffentlich nachzulesen sind, wiedergegeben werden:
In einem Interview begründet Frau Dr. Diel (Leiterin der Abteilung QM in der KBV) den Nutzen des Qualitätsmanagements „auch in der Einzelpraxis“ folgendermaßen: „...aber auch mit einer Putzfrau ist es wichtig, klare Absprachen zu treffen, wann und wo was geputzt werden muss und wie die Toilette gereinigt werden soll". (in: „Noch mehr Papier oder wirklich mehr Qualität?“ Report-Interview von Frau H. Schäfer (VPP) mit Frau F. Diel (KBV); report psychologie 6/2004, S. 391).
Benedikt Waldherr (Mitglied im
Lenkungsausschuss Qualitätsmanagement der Kassenärztlichen
Vereinigung Bayern) schreibt: (bvvp Homepage: http://www.bvvp.de/qualitaet/qm_1203.htm):
„So war es für die KollegInnen zum Beispiel ein
wertvoller Hinweis, dass ich bisher in meiner Praxis alle Anrufe
am Anrufbeantworter systematisch protokolliere.“
Über die Ergebnisse nach einem QM-Seminar von Beatrice Piechotta wird berichtet (in report Psychologie 4/2006, S. 187):
„Als besonders
gewinnbringend wurde erlebt, dass die TN voneinander lernen
konnten, dass man Gewohnheiten noch mal genauer anschaut und
dabei doch Fehlerquellen oder Verbesserungsmöglichkeiten
entdeckt. Ergebnisse, die vielleicht eher unerwartet waren, waren
z.B., dass man die "Mitarbeiterorientierung" auch auf
sich selbst anwenden kann und vielleicht sogar sollte, und sich
bei einigen TN die Notwendigkeit der Auffrischung von
Erste-Hilfe-Kenntnissen herausstellte!“
Diese Beispiele
sollte man einmal auf sich wirken lassen:
Also, um der
Putzfrau zu sagen, „wie die Toilette gereinigt werden
muss“, um die Mitteilungen auf dem Anrufbeantworters
„systematisch“ zu protokollieren, um seine
„Gewohnheiten noch mal genauer anzuschauen“, dafür
sollen wir QM-Seminare besuchen, dafür sollen wir ganze
Wochenenden opfern und Hunderte von Euros zahlen. Es ist aber
noch schlimmer als nur Geld- und Zeitverschwendung: Die QM-Normen
soll ich auch noch auf mich selbst anwenden! Was ich auf mich
selbst anwenden will, meinen persönlichen Arbeitsstil, das will
ich mir nicht von einem QM-System und dessen Vertretern
vorschreiben lassen.
Wer bereits an einem QM-Seminar teilgenommen hat, der hat dort vermutlich diesen Spruch gehört: „Der Feind des Guten ist das Bessere.“ Oder auch: „Verbessern kann man immer etwas!“ Mit solchen Sätzen soll der immense Umfang der QM-Systeme gerechtfertigt werden und vor allem, dass auch dort Verbesserungen im Ablauf gefordert werden, wo es gar keine Probleme gibt. Erstaunlich an diesen Sprüchen ist, dass sie in aller Regel von den Teilnehmern hingenommen werden, sie führen jedenfalls nicht zu einem Aufschrei des Protests. Als Psychotherapeuten müssten wir jedoch sensibler für das Falsche solcher Sprüche sein.
Reicht das Gute nicht völlig aus? Kann das Gute denn nicht neben dem Besseren bestehen (bleiben)? Genügt ein gutes Produkt, eine gute Dienstleistung, ein gutes Examen nicht? Wer seinem Kind, das eine gute Note mitbringt, sagt, es hätte auch eine Eins sein können, wer ein gutes Essen damit kommentiert, dass es aber noch Besseres gebe, der zerstört durch seine Forderung nach dem Besseren das Gute. Der wahre Feind des Guten ist nicht das Bessere, sondern der Forderer des Besseren.
Wer in Permanenz das Bessere fordert – im QEP-Zielkatalog spricht man von den „Excellenzzielen" , der mag das für sich privat tun (oder im Sport ausagieren), auch in der Werbung ist dies nicht weiter schädlich, doch wer das Bessere für alle (und noch dazu per gesetzlicher Maßnahme) will, der weiß im besten Falle nicht was er tut. Denn der Anspruch, Gutes per Zwangsmaßnahme verbessern zu wollen, verbirgt geheime Machtansprüche, er ist im Kern ein totalitärer. Vor dieser Erkenntnis bin ich selbst zunächst zurückgeschreckt und habe die Etablierung von Qualitätsmanagement in freien Praxen mit dem Andersen-Märchen „Des Kaisers neue Kleider“ verglichen 6. Dieser Vergleich ist zwar nicht falsch, aber er ist zu harmlos. Denn das Märchen hebt auf die Erkenntnis von Wahrheit und deren Durchsetzungskraft ab. Das Qualitätsmanagement-System lässt sich aber durch Wahrheit und Wirklichkeit nicht beeinflussen, denn es wird erhalten durch Propaganda und Macht.
Wie im Machtregime der ehemaligen DDR mit immer neuen „Verbesserungs-Plänen“ die Menschen malträtiert wurden, ohne dass die wirklichen Mängel angesprochen werden konnten, so kann nun mit Verbesserungsplänen eines QM-Systems von der Analyse und Diskussion der echten Qualitätsprobleme abgelenkt werden. Die Unterbezahlung der diagnostischen Phase einer Psychotherapie ist z. B. ein gravierender Mangel. Dass die Mehrheit aller Psychotherapeuten die „Passung“ zwischen Therapeut und Patient als einen entscheidenden Faktor für Qualität herausstellt, hat inzwischen eine Untersuchung der Landespsychotherapeutenkammer Hessen ergeben.7 Die Unterbezahlung dieses Passungsprozesses war schon bisher schlimm genug, durch die Budgetierung ist dieser so wichtige Passungsprozess fast abgewürgt worden.
Und wie sich die Bilder gleichen: Wurden in der DDR die Helden der Arbeit öffentlich herausgestellt, so findet man heute die Namen der zertifizierten Praxen auf der KBV-Qualitätsmanagement-Webseite. Sogar die Frage, wie es möglich ist, dass solch aufgeblähten Systeme sich etablieren und durchsetzen können, findet in der Analogie mit politischen Zwangssystemen 8 ihre Antwort: Möglich ist dies, indem
- ein Zwangssystem vorhanden ist, gegen das zu opponieren sinnlos erscheint (die Freiheit, nein zu sagen, wird abgeschafft) und
- ein hierarchischen System von Nutznießern geschaffen wird, die für die Verbreitung sorgen.
-
Da die Aufgeblähtheit der gängigen Qualitätsmanagement-Systeme offensichtlich ist, haben einige Vereinigungen zur Selbsthilfe gegriffen und eigene, abgespeckte Systeme entwickelt. Ich verweise hier auf das vom Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) (http://www.bvvp.de/qualitaet/) entwickelte System, das sich in der Tat durch eine konsequente Verschlankung auszeichnet. Noch wichtiger an diesem „Selbstheilungsversuch“ ist aber, dass er den Nutznießern und Geschäftemachern (den Anbietern der Qualitätsmanagement Seminaren z. B.) keinen weiteren Vorschub leistet, indem er konsequent internetfähig und sehr preiswert gestaltet wurde.
Dennoch besteht auch hier die große Gefahr, dass sich angepasst wird, wo Widerstand und Aufklärung erforderlich ist. Denn jede Sorte eines allgemeinen Qualitätsmanagements für psychotherapeutische Praxen ist nicht nur Zeit- und Geldverschwendung für den Einzelnen (weil schlicht und einfach überflüssig in kleinen und Einzelpraxen), sondern es etabliert die ungerechtfertigte Ausbreitung einer bestimmten, einseitigen Vorstellung von Psychotherapie, die nach meiner Auffassung weit hinter den Erkenntnisstand von Psychologie und Psychotherapie zurückfällt.
Psychologie und Psychotherapie sind ja keine einheitlichen Wissenschaften, sondern werden von Auffassungsweisen gelenkt, bei denen wesentlichen Vorstellungen – immer noch – konträr sind. Unter dem Deckmantel einer Einheitlichkeit („wir führen hier doch keinen Schulenstreit“) versucht nun eine bestimmte Richtung sich mittels der Qualitätsdiskussion als Norm zu etablieren. Wer z. B. wie Waldherr eine „Patientenbibliothek“ anbietet, wer meint, Fragebögen (sei es über Patientenzufriedenheit, sei es hinsichtlich des Therapieerfolges) während der psychotherapeutischen Behandlung einsetzen zu können, der weiß nicht, welche Verfassung in einer tiefenpsychologisch begründeten Psychotherapie herrscht, der berücksichtigt nicht einmal die Kontextabhängigkeit solcher Fragebögen, dass jemand sehr wohl etwas anderes fühlen kann, als er ankreuzt.
In einigen Veröffentlichungen wird zurecht darauf hingewiesen, dass nicht untersucht sei, was solche Maßnahmen für die Übertragung bedeuten. Aber bereits ohne Untersuchung kann man alleine aus der Verfassungsgebundenheit psychischer Wirkungseinheiten 9 ableiten, dass solche Maßnahmen als schädliche Fremdkörper einzuschätzen sind. Sie sind eine Art Kontaminierung der Psychotherapie, einem Ort, an dem ja gerade der Patient die Gelegenheit haben soll, endlich frei zur Sprache zu bringen, anstatt sich von inneren (Eigenzensur) oder von äußeren Zwängen (wie Beeinflussungen durch Buchempfehlungen oder Fragebögen) ablenken zu lassen. Psychotherapie gleicht eben nicht der Verordnung eines Medikaments (oder Ratschlags), wie sich das der Laie gerne vorstellt, sondern dem Lesen eines (zum Teil chiffrierten) Buches. Man stelle sich vor, in einem Buch tauchte alle 10 Seiten ein Fragebogen auf, der Auskunft über die Wirkung des eben Gelesenen erkunden wolle. Das wäre eine massive Störung des Leseprozesses und die Ergebnisse einer solchen Untersuchung hätten keinerlei Wert. Nichts ist dagegen einzuwenden, wenn Krankenkassen oder KVen nach Beendigung der Psychotherapie durch Fragebögen versuchen, die (Ergebnis-)Qualität der Psychotherapie zu untersuchen, aber nicht in und auf Kosten der Psychotherapie.
Es gibt einen weiteren wichtigen Punkt, der bei der Anpassung an Sinnloses übersehen wird, das ist der Drang von Machtsystemen sich immer weiter auszubreiten. Wer jetzt glaubt, er könne durch ein relativ schlankes und preiswertes QM-System dieses vielleicht gut gemeinte, in seinen Wirkungen aber katastrophale Gesetz (§ 135a SGB V) 10 abfedern, der wird sich in einigen Jahren wundern. Schon jetzt wird ganz ungeniert der Weg zur Zertifizierung vorbereitet. Das kann man an der Propaganda, die zur Zeit dafür getrieben wird, genau studieren. Die gegenwärtige noch erträgliche Regelung soll nur eine Zwischenstufe sein, prognostiziere ich. Und die Nutznießer reiben sich schon jetzt die Hände, eine Goldgrube, wenn sich jede Praxis alle paar Jahre ein neues Zertifikat (gegen saftige Gebühren natürlich) verschaffen muss. Denn dann geht das Geschäft erst richtig los, auf Kosten der Psychotherapeuten und nicht zuletzt auf Kosten der Psychotherapie.
Zum Abschluss will ich nochmals zeigen, wie und warum QM auf Kosten der Psychotherapie gehen wird, und damit meine ich nicht nur die Zeit- und Geldverschwendung, die alleine schon schlimm genug wäre. Noch schlimmer ist der Verschiebungsmechanismus selbst, bzw. seine Eigendynamik, weil er die wirklichen Qualitätsprobleme aus dem Blick geraten lässt, und damit jeder Bearbeitung entzieht.
Jeder Psychotherapeut weiß, dass die probatorische Phase einer Psychotherapie besonderen Aufwand mit sich bringt. Das gilt insbesondere für Erstgespräch, Gutachterbericht und Anamnese. Kaum jemand dürfte vier, fünf oder gar sechs (qualitativ vernünftige) Erstgespräche (oder Anamnesen) an einem Tag führen können. Dennoch ist die Bezahlung dieser Leistungen – wie wir alle wissen – weitaus geringer als die einer psychotherapeutischen Einzelstunde, zum Teil werden diese Leistungen als Folge der Budgetierung überhaupt nicht mehr vergütet. Dieser Mangel ist den KVen durchaus bekannt, ihm wird dann entgegnet: Man solle doch „die Vergütung in ihrer Gesamtheit sehen“. Eine Folge (unter anderen) davon ist aber, dass viele Therapeuten den diagnostischen Prozess minimiert haben. Aus dieser Verschiebung resultieren nun aber Qualitätsmängel, die nicht mehr untersucht, sondern stillschweigend von allen Seiten akzeptiert werden. Und wie das so ist im Seelischen: Verschiebungen gebären Verschiebungen: Die besonders eklatante Untervergütung des Berichtes an de Gutachter hat zu einer heftigen Kritik an diesem Qualitätsinstrument geführt. Es ist dabei kein Zufall, dass diese Kritik von Verhaltenstherapeuten ausging, weil diese aufgrund ihrer geringeren Stundenkontingente am wenigsten „verrechnen“ (= verschieben) können. Wäre der Bericht für den Gutachter angemessenen bezahlt, d. h. also seinem Arbeits- und Zeitaufwand entsprechend, dann hätte es diese Diskussion so nie gegeben, dann könnte man sie dort führen, wo sie hingehört, nämlich als Arbeit an der Weiterentwicklung der Zusammenhänge von theoretischen Grundlagen und praktischen Fallbeschreibungen, einem weiteren „Passungsprozess“, der für die Qualität von Psychotherapie ebenfalls besonders wichtig ist.
1.
„Qualität“ ist ein Werbebegriff. In seiner Verbindung
mit dem Wort „Management“ wird eine Fähigkeit
suggeriert, die es vermutlich so allgemein gar nicht gibt.
2.
Wer Qualität verbessern will, muss von empirischen
Untersuchungen der Qualitätsprobleme am konkreten Gegenstand
ausgehen.
3.
Solche Untersuchungen in Bezug auf die psychotherapeutische
ambulante Tätigkeit existieren nicht.
4.
Das QM-System der KBV (das hier stellvertretend für andere
QM-Systeme untersucht wurde), ist bezogen auf die
psychotherapeutische Praxis eine Summation aus:
-
Doppelbürokratie;
- Aufbauschung
von Unwichtigkeiten und
- Übergriffe
in persönliche Angelegenheiten.
Die
tatsächlichen Arbeitsprozesse kommen nicht in den Blick.
5.
Der Umschlag ins Triviale ist unvermeidlich, weil die Konzepte
falsch sind.
6.
Anpassung an Sinnloses hilft zwar als Notlösung für den
Augenblick, ändert aber nichts am Verschiebungsmechanismus. Die
tatsächlich existierenden Qualitätsprobleme werden dadurch
weiter vergrößert.
Anmerkungen:
1. Zum Begriff des „mehr
desselben“ siehe: WATZLAWICK, WEAKLAND; FISCH: Lösungen,
Bern 1974, S. 51 ff.